Revista Cubana de Cirug?
ISSN?0034-7493?versi? on-line
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Hospital General Docente ?Enrique Cabrera? Un nuevo enfoque quirúrgico realizado en la herniorrafía inguinalDr. Pedro López Rodríguez,1 Dr. Felipe López Rodríguez,2 Dra. Elisa Puentes Rizo,3 Dra. Olga León González,4 Dr. Félix Ochoa,4 Dr. Nicolás Cruz García3 y Dr. Jaime Strachan5 A NEW SURGICAL APPROACH IN INGUINAL HERNIORRAPHY The experience with the hernia repair technique, in which the posterior
wall of the inguinal canal is strengthened with a fix band of the aponeurosis
of the external oblique muscle to produce a strong and physiologically active
posterior wall is described in a retrospective study conducted at ?Enrique
Cabrera? Key words: Hernia, herniorraphy. ResumenSe describe la experiencia con la técnica de reparación de la hernia en la cual la pared posterior del canal inguinal se fortalece con una franja fija de la aponeurosis del oblicuo externo para producir una pared posterior fuerte y fisiológicamente activa; en un estudio retrospectivo en el Hospital General Docente ?Enrique Cabrera? en Ciudad de La Habana. Se presenta un primer corte de los primeros 56 pacientes operados entre de mayo de 2001 hasta el mes de mayo de 2003, ambos inclusive; los cuales se han seguido por consulta. Todos los pacientes fueron intervenidos de manera ambulatoria, con anestesia local; ninguno presentó dolor posoperatorio y sólo hubo un hematocele temprano y un granuloma tardío y no se ha encontrado recurrencia. La operación es fácil de realizar, no requirió de malla y ofrece resultados equivalentes con aquellos reportados con malla. Palabras clave: Hernia, herniorrafía. La reparación de la hernia inguinal es la operación más común realizada
por los cirujanos jóvenes en Las operaciones clásicas tales como las descritas por Bassini, McVay, Shouldice y otros, requieren de experiencia para realizar la riesgosa y complicada disección de la base inguinal e identificar y suturar el ligamento de Cooper o el tracto iliopúbico. La tasa de recurrencia después de la reparación de la hernia inguinal realizada por cirujanos expertos en hernia, en centros especializado, es menos del 2 %, pero en manos de cirujanos promedios o jóvenes la tasa reportada es tan alta como del 25 %.1,4,5.10,11,13 y 14 La demanda de esta masa de cirujanos no es encontrar una operación que cambie las tasas de recurrencia del 2 a 1 % en manos de expertos sino encontrar una operación que sea fácil de realizar, simple, y que no requiera de disección extensiva o el uso de cuerpos extraños como la malla y también dar una tasa de recurrencia de menos del 2 % sin ninguna complicación durante o después de la operación, porque ellos están operando en condiciones que no son idóneas. Estas series de reparaciones de hernia están basadas en el concepto de proveer de una pared posterior fuerte, móvil y fisiológicamente activa. Una franja fija de aponeurosis del oblicuo externo reemplaza al elemento aponeurótico ausente en la pared posterior y se le da fuerza adicional al músculo por parte del músculo oblicuo externo para mantenerlo activo fisiológicamente, La movilidad no se afecta porque existe una fibrosis mínima o ninguna.1 MétodosCincuenta y seis pacientes con hernias inguinales entre los 21 y 92 años de edad fueron operados entre mayo de 2001 y mayo de 2003 (tabla 2). Los tipos de hernia en estos casos aparecen relacionados en la tabla 3. Todos fueron intervenidos con anestesia local y de manera ambulatoria y se les pidió que caminaran desde el primer día de la operación y que podían realizar actividades normales después de una semana y fueron dados de alta el mismo día de la intervención. A ninguno se le administró antibiótico y las suturas de la piel se les retiraron entre el sexto y el séptimo días. Se les ha dado seguimiento a todos personalmente a los 7 días, al mes, a los 3 y 6 meses y al año. Se prefiere el examen físico en la consulta y se garantiza el seguimiento en cada caso. Técnica operatoria La piel y las fascias son incididas mediante una incisión regular
inguinal oblicua para exponer la aponeurosis El oblicuo externo se corta en línea recta con el punto superior El músculo cremasterico es incidido por la herniotomía y el cordón espermático. Junto con el músculo cremastérico son separados de la base inguinal. Se realiza la apertura La cara media de la aponeurosis del oblicuo externo es suturada con el ligamento inguinal desde el tubérculo púbico hasta el anillo abdominal usando suturas discontinuas, monofilamentos 2-0 de prolipopideno (prolene) o suturas irreabsorbibles de este calibre. Las primeras dos suturas se practican incluyendo el ligamento de Henle . La última sutura se practica para estrechar el anillo profundo
suficientemente sin contraer el cordón espermático. Cada sutura se pasa
primero a través Se realiza una incisión divisoria en esta media cara suturada, donde se
separa de manera parcial una franja con una amplitud equivalente a la
apertura entre el arco muscular y el ligamento inguinal. Esta incisión
divisoria es extendida en la parte media hasta la sínfisis púbica y
lateralmente 1-2 cm, más allá La inserción media y la continuación lateral de esta franja se mantiene intacta. Una franja El borde superior de la franja está ya suturada al oblicuo interno o al músculo conjunto que descansa al lado de éste con suturas discontinuas de monofilamento de 2-0 de poly propileno u otras suturas irreabsorbibles del mismo calibre. La parte aponeurótica Esta resultará en que la franja El debilitamiento de la nueva cara formada en ambas de sus superficies
facilita su aproximación a la cara lateral. El primer punto se da entre la
esquina lateral de la incisión divisoria y la cara lateral ResultadosEn 51 casos predominó el sexo masculino para el 91,0 % como se observa en la tabla 1 y la sexta década de la vida con 14 pacientes para el 25 % en la tabla 2 fue la que con mayor frecuencia se presentó.
La localización de la hernia inguinal correspondió el lado derecho y fue la variedad indirecta la de mayor incidencia con 25 casos para el 45 %, según la tabla 3. Tabla 3. Localización
Todos los pacientes fueron operados de manera ambulatoria y con anestesia local. Se produjeron 4 complicaciones menores para el 7,1 % y se presentan en la tabla 4: seroma, bradicardia, el granuloma y el hematoma, un caso. Tabla 4. Complicaciones
La técnica quirúrgica realizada no utiliza en la reparación de la pared
posterior En la revisión de consulta se solicitó de los pacientes que realizaran una
valoración subjetiva DiscusiónLos objetivos de toda la reparación herniana se concretan en la aplicación de un procedimiento quirúrgico sencillo y poco invasivo que garantice una tasa muy baja o nula de recurrencias. Dado que la magnitud epidemiológica de esta patología se cifra comparativamente en 750 000 herniorrafias anuales en los EE.UU.1 La fuerza de la pared posterior Pero si los músculos son débiles entonces no le ofrecen tal protección. La
pared posterior débil y fisiológicamente inactiva Por lo tanto, el objetivo de la reparación de la hernia debe ser proveer
de una pared posterior fuerte móvil y fisiológicamente activa Desde su aparición original en 18876 la operación de Bassini se ha hecho estándar para la reparación de la hernia inguinal. Desde entonces han existido muchas modificaciones a esta reparación de la
hernia, predomina aquellas descritas por Halsted y McVay y
las que se desarrollaron en el Estas técnicas comparten el mismo principio de empujar hacia abajo el
oblicuo interno y el músculo transverso Tres objeciones se han hecho a estas operaciones abiertas. Halsted 8 y otros avisaron Hay y otros 9 compararon el Shouldice
con el Bassini y la reparación del ligamento de Cooper y
encontró en un estudio de 1 578 hernias con un seguimiento de 8,5 años, un
índice de recurrencia del 6 %. Panos y otros13
y Kingsnorth y otros10 señalaron que
las tasas de recurrencia reportadas desde hospitales pequeños y cirujanos
generales ordinarios parecían ser peores que las de aquellas desde centros
especializados tales Pero la prótesis de malla tiene sus inconvenientes. Primeramente no se encuentra disponible en todo el mundo. En segundo
lugar, es muy cara y en tercer lugar, la ingle que es un área móvil, existe
la tendencia a que la malla tienda a doblarse, encogerse o encaracolarse. La
prótesis de malla pierde casi el 20 % de su tamaño por encogimiento. El menor
movimiento de la malla Además, una sepsis crónica de la ingle después de la reparación por malla es más común que las anteriores reportadas y se requiere entonces de una eliminación total de la malla para tratarla.16 Esta operación ofrece una barrera mecánica en forma de malla. No da una pared posterior móvil y fisiológicamente activa debido a la fuerte reacción fibrosa. Muchos autores han sugerido que las alteraciones en la síntesis Read15 publicó una revisión Esto es cierto en las reparaciones de hernias tales como la Bassini, Mc Vay y Shouldice que utilizan los músculos del oblicuo externo debilitado y el transverso del abdomen para la reparación. Seguidores de las prótesis de malla plantean que la reparación por malla de Lichtenstein es superior a otras operaciones en ese aspecto. La teoría de la reparación por malla también está basada en la proliferación de fibroblastos en la malla y el grado y magnitud de esta proliferación también se ve afectada por el proceso de envejecimiento. Este envejecimiento es menor en los tendones y en la aponeurosis, por lo
que una franja La técnica del oblicuo externo satisface a todo el criterio de la cirugía moderna de hernia; es simple y fácil de realizar y aprender; incluso un residente joven puede hacerlo fácilmente; no requiere de disecciones o suturas complicadas y riesgosas; no existe tensión en la línea de sutura; no requiere de ningún material adicional y no usa los músculos debilitados o fascia transversalis para la reparación y los materiales de sutura pueden ser reemplazados por cualquier otro material disponible.1 Los resultados de esta serie han mostrado que el 100 % de los pacientes fueron operados de manera ambulatoria sin ingreso. Todos los pacientes salieron caminando, el 96 % de ellos tuvo un confortable período posoperatorio con mínimo de dolor y el 99 % se recuperó rápidamente y regresaron al trabajo en 3 y 4 semanas. La operación es efectiva y las complicaciones, tempranas o tardías se encuentran de bajos índices. Es necesario continuar incrementando los casos de esta casuística y el tiempo de seguimiento, pues es necesario demostrar la efectividad de la técnica con un período de tiempo más prolongado. La sutura de la aponeurosis Es la operación de imbricación de Andrews ( Wyllys Andrews.
Operación, Chicago de Med. Rec. Ny 9:67,1985) la cara media completa Mecanismo de acción La contracción Conclusiones El sexo masculino con 51 pacientes para un 91,0 % y la sexta década de la vida con 14 casos para el 25 % fueron encontrados con mayor incidencia; la hernia inguinal derecha indirecta con 25 casos para el 45,0 % fue el lado y la variedad que con mayor frecuencia se reparó; todos los caso fueron intervenidos con anestesia local y de manera ambulatoria; se encontraron 4 complicaciones menores para un 7,1 % y es preciso un mayor posoperatorio para precisar la existencia de recidivas.
The experience with the hernia repair technique, in which the posterior
wall of the inguinal canal is strengthened with a fix band of the aponeurosis
of the external oblique muscle to produce a strong and physiologically active
posterior wall is described in a retrospective study conducted at ?Enrique
Cabrera? Key words: Hernia, herniorraphy. Referencias bibliográficas1. Desarda MP. Inguinal herniorrhaphy with an undetached strip external oblique aponeurosis: a new approach used in 400 patient. Eur J Surg 2001;167:1-6. 2. Amid PK, 3. Amid PK, Shulman AG, 4. Belanger J, Flament JP, Goldstein M. Bilan de 14 annees de oures de hernies. Acta Chir Belg 1975;60:37-9. 5. Berliner S, Bursen L, Kata P, Wise L. An anterior transversalis repair for adult inguinal hernias. Am J Surg 1978;135:633-6. 6. Brown RK, Galleti G, 7. Friedman DW, Boyd CD, Narton P. Increases in Type III collagen gene expression and protein synthesis in patient with inguinal hernias. Ann Surg 1993;4:17-28. 8. Halsted WS. The radical cure inguinal hernia in the male. Bull John Hopkins Hosp. 1893;4:17-28. 9. Hay JM, Boudet MJ, Fingerhut A. Shouldice inguinal hernia repair in tha male adult: the gold standard? A multicentre controlled trial in 1578 patients. Ann Surg 1995;222:719-27. 10. Kingsnorth AN, Gray MR, Nott DM. Prospective randomized trial comparing the shouldice technique and plication darn for inguinal hernia. Br J Surg 1992;79:1068-70. 11. Kux M, Fuchsjager N, Schemper M. Shouldice in superior to Bassini inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 1994;168:15-8. Nyhus LM. Individualization of hernia repair: a new era. Surgery 1993;114:1-2. 12. Panos RG, Beck DE, Maresh JN, Harford FJ. Preliminary results of a prospective randomozed study of Cooper ' s ligament vs Shouldice herniorrahaphy technique, Surg Gynecol Obstet 1992;175:315-9. 13. Piper JV. A comparison between whole thickness skin graft and Bassini Methods of repair of inguinal hernias in men. Br J Surg 1969;54:345-8. 14. Read RC. A review: the role of portease antiprotease imbalance in the pathogenesis of herniation and abdominal aortic aneurysm in certain smokers. Postgrad Gen Surg 1992;4:161-5. 15. Taylor SG, O ' Dwyer PJ. Chronic groin sepsis following tension-frec. Inguinal herniolasty. Br J Surg 1999;86:562-5. Zimmerman LM. Recent ad vances in surgery of inguinal hernia. Surg Clin North Am 1952;32:135-54. Recibido: 25 de noviembre de 2004. Aprobado: 21 de diciembre de 2004. 1Especialista
de II Grado en Cirugía General. Instructor. |
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2002, Editorial Ciencias M?icas
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Ciudad de La Habana
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